[별지 제2호 서식]

성희롱·성폭력 고충 처리 신청서
접수일	20 . . .		담당자	(서명)
당사자	신청인	성 명		소 속
		직 급		성 별
	대리인 ※대리인이 신청하는 경우	성 명		소 속
		직 급		성 별
	행위자	성 명		소 속
		직 급		성 별
상 담 (신 청) 내 용	※ 6하 원칙에 따라 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항 ※조사를 원하는 경우	1. 성희롱의 중지( ) 2. 공개사과( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기 타( )
위 신청인은 성희롱·성폭력 고충사건의 조사를 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
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